2015年7月7日11时55分，市安全生产监督管理局接中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司副总经理柏广善报告，二道沟矿井下1230米17-19采准工程施工过程中，发生一起片帮事故，造成1人死亡。
事故发生后，市政府立即成立由市安监局、公安局、监察局、市总工会、夹皮沟镇人民政府等有关部门组成的事故调查组，聘请了3位吉林市安全生产专家，并特邀桦甸市人民检察院的同志，立即赶赴事故现场，按照“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了现场勘查和调查取证。查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了事故防范措施。现报告如下：
一、事故相关单位概况：
(一)事故单位概况
山西致祥矿业有限公司，成立于2012年1月4日，系民营企业，注册地为山西省太原市小店区体育路锦绣苑10号楼2单元304室，注册资本金2580万元，法定代表人张光艺，经营范围：金属非金属矿山采掘施工作业。安全生产许可证有效期为2012年12月24日至2015年12月23日，矿山工程总承包资质贰级。
2012年10月6日，李俊波受张光艺的委托与中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司二道沟矿签订施工合同，负责井下建设项目施工，2014年8月10日，张光艺委托李义代替李俊波为项目部经理，负责建设项目施工至今。
李义，男，1972年8月14日出生，桦甸市夹皮沟镇人，身份证22900419720814051X。2014年8月，李义上任项目部经理后，组建项目部领导机构，聘用于技东为生产经理，邹长顺、刘建发和鲍广明为专职安全员，对项目部施工安全进行管理。项目部现有职工28人，对现有人员进行了“三级”安全教育培训，并经考试合格后上岗。制定了相关的安全生产规章制度、操作规程、岗位责任制。7月10日，项目部安排安晓东班组对井下1230米中段的采准工程的5号溜矿井至4号溜矿井的之间作业区域进行出渣、平场。作业前二道沟矿跟班安全员刘仁祥对安晓东班组跟班作业，对现场作业人员进行安全检查和确认。
(二)发包单位概况
1.企业概况。
二道沟矿建于1964年，录属于中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司，位于桦甸市夹皮沟镇。矿长关洪全，非独立法人资格，受公司聘任对二道沟矿组织生产，负责二道沟的全面工作，并承担相应的法律责任。二道沟矿为加强建设项目的安全管理，设置专职安全管理人员刘仁祥负责对项目部的安全实行统一协调管理。
二道沟矿手续齐全有效。采矿许可证有效期自2013年7月15日至2022年2月15日。开采深度由592米至-952米。690米(-98米标高，下同)中段以上取得安全生产许可证，为生产区域。安全生产许可证有效期自2014年10月28日至2017年10月27日。 矿山为延长生产寿命，对690米以下至1500米(-952米标高，下同)中段进行设计。2012年9月25日，经吉林省安全生产监督管理局批准安全设施设计，批准文号〔2012〕583号，基建期为2年。2014年9月，经原设计单位长春黄金设计院对设计进行修改，2014年12月28日，经吉林省安全生产监督管理局批准修改设计，批准文号〔2014〕724号，基建期1.2年，基建期至2015年12月31日。
2.开采现状
该矿设计采矿方式为地下开采，开采矿种为金矿、铜、铅。目前，现有作业中段31个，使用平硐—竖井方式，平硐长1445米，竖井分三段，明竖井240米，共开拓6个中段;一盲竖井450米，开拓10个中段，年生产黄金280公斤。二盲竖井690米至1500米中段为建设项目。1185米中段以下，共设有7个中段，中段高度45米，分别是1230米中段、1275米中段、1320米中段、1365米中段、1410米中段、1445米中段和1500米中段。2012年10月至今，山西致祥矿业有限公司驻中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司二道沟项目部，负责二道沟矿建设项目设计工程的施工。
3.事故现场情况
事故地点为建设项目的1230中段17-19采准工程，该工程长80米，高16.5米，已形成6个溜矿井，分别为1、2、3、4、5、6号，2个人行顺路天井。采准上水平至顶板高1.8米，宽1.2米。采准近南北走向。采准内的3号溜矿井形成于事发前一周，4号、5号溜矿井于事发前形成。作业人员的任务为4号、5号溜矿井之间区域的出渣和平场(将底板填平)。
中心现场为变动现场，位于3号溜矿井向2号溜矿井方向2.0米处的左帮，勘查时，左帮可见长6.5米，宽1.0米，高2.0米的滑落面，滑落面上可见0.01米至0.03米厚度不等的断层泥，并可见错动滑痕，断层倾角75°。上水平可见4根木质直径0.18米的支柱，支护在顶板上，1根倒于底板上。底板上可见片落的重约20吨破碎岩石及岩砾。
二、事故经过、救援情况及经济损失
(一)事故发生经过。
2015年7月7日7时15分，山西致祥矿业有限公司驻中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司二道沟矿项目部的安晓东班组，被当天带班的王志安排到井下1230米中段17-19采准工程作业面出渣，安晓东为班长，负责全班工作，黄魁福和王长江为运搬工，负责出渣和平场(平整采准底板)。
8时许，开始入井，安晓东、黄魁福、王长江与当天的安全员刘仁祥一起前往1230米中段17-19号采准作业面。大约9时许，到达作业面，刘仁祥用便携式检测仪检测作业面的空气质量，经检测符合要求。于是，安晓东、黄魁福、王长江和刘仁祥从9号人行顺路爬到作业现场，安晓东班组的作业区域为5号溜矿井和4号溜矿井之间，长约20米。
作业前，安晓东进行了分工，安晓东与黄魁福一组，从5号溜矿井向4号溜矿井撬毛，黄魁福撬，安晓东监护。刘仁祥和王长江一组，从4号溜矿井向5号溜矿井撬，王长江撬，刘仁祥监护。大约撬了1个小时，作业区域内的浮石基本撬净，王长江、黄魁福开始出渣，平场，大约11时，平场和出渣基本完成。安晓东让王长江、黄魁福收拾工具，王长江和黄魁福把大锤、撬棍、簸箕和扒搂子等工具搬运到安全的2号溜矿井处存放，当黄魁福将工具存放在2号溜矿井返回至3号溜矿井时，左帮(面向2号溜矿井)突然片落，片落的岩石约20吨，将黄魁福埋住。
(二)救援情况。
事故发生后，王长江在黄魁福的前面，回头发现黄魁福不见了，大喊“二黄!二黄!”，没有应答。听见喊声的安晓东、刘仁祥赶到现场，看见左帮出现一个片落滑面，长6.0米，宽1.0米，高2.0米，片落的是围岩，约20余吨。王长江、安晓东、刘仁祥3人用扒搂子扒岩石及岩砾，由于太多，刘仁祥安排安晓东去向调度室报告，请求增援，王长江、刘仁祥继续向外扒。安晓东到1230米的马头门用电话向调度室报告，并到附近找到带班的项目部经理李义，支柱工陈卫虹、高志强，赶到现场救援。不一会儿，王志带领20余人，前来救援。12时30分，黄魁福被救出，黄魁福当时头朝北，身体趴在底板上，招呼没有应答，身体抽搐，后背有血，伤势很重。李义组织人员用担架将黄魁福从顺路放到1230米平巷，用罐笼升井。升井后，二道沟矿长关洪全立即用车辆送黄魁福到桦甸市人民医院，经医生检查确诊，黄魁福失去生命体征。
经法医鉴定：黄魁福为窒息死亡。
(三)事故报告情况。
7月7日11时许，事故发生后，班长安晓东向调度室进行报告，11时30分，调度室及时向矿长关洪全报告，11时50分，关洪全向中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司的副总经理柏广善报告，11时55公，柏广善向桦甸市安全生产监督管理局和夹皮沟镇人民政府报告，12时10分，安监局向市政府报告。
(四)伤亡情况和直接经济损失。
1人死亡，死者黄魁福，男，汉族，1967年1月16日出生，家住四川省金堂县白果镇正云村7组，山西致祥矿业有限公司驻二道沟矿项目部的运搬工，身份证号51012119670116461X，经过安全教育培训合格后上岗，直接经济损失100万元。
(五)善后处理情况。
事故发生后，中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司与遇难家属签订了赔偿协议，并支付了赔偿金，善后处理得当，家属情绪稳定。
三、事故原因及性质
(一)事故原因：
事故调查过程中，事故调查组聘请吉林市安全生产专家苏吉庆(全国注册安全工程师，吉林市安全生产专家组副组长)、朴应龙(采矿工程师)、李南(全国注册安全工程师、采矿工程师)，参与事故调查。专家组调查认定，事发地点存在断层，事发前无任何征兆，片落的岩石面积大，重约20吨，该起事故具有一定的不可预见性，属特殊地质条件引发的事故，为一起不可预见事故。
(二)事故性质
事故调查组于2015年7月14日召开事故分析会，对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析，经过分析，采信专家意见，依据调查事实和专家意见，调查组认定此次事故为一起非责任事故。
四、事故防范和整改措施
1.虽然此次事故被确定为非责任事故，但山西致祥矿业有限公司和中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山要及时召开事故通报会，深刻吸取事故教训，举一反三。加强顶板安全管理，尤其是采场内的顶板安全管理，严格执行顶板分级管理制度。
2. 山西致祥矿业有限公司和中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山要加强对工人的安全培训教育，增强作业人员的安全意识和辨识危险危害因素的能力。
3. 山西致祥矿业有限公司、中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山及二道沟矿要加大隐患排查治理力度，全方位、全过程进行隐患排查治理，确保隐患不留死角、不留盲区。